사본발급 신청자 |
신청자 신분증 |
환자 신분증 사본 |
가족관계 증빙서류 |
동의서 |
위임장 |
환자 본인 |
○ |
- |
- |
- |
- |
환자의 친족 |
○ |
○ |
○ |
○ |
- |
환자가 지정하는 대리인 |
○ |
○ |
- |
○ |
○ |
환자가 14세미만 |
본인 |
○ |
- |
- |
- |
- |
법정대리인 |
○ |
- |
○ |
- |
- |
대리인 |
○ |
법정대리인 신분증 사본 |
○ |
법정대리인 동의서 |
법정대리인 위임장 |
- 환자 친족의 범위 : 환자의 배우자, 환자의 직계존속·비속, 배우자의 직계존속, 환자의 형제·자매(환자의 배우자 및 직계존속·비속, 배우자의 직계존속이 아무도 없는 경우에 한정하며, 친족이 없음을 증명하는 서류(하단 양식 참고) 추가 제출이 필요합니다. - 신분증 : 사진이 부착되어 있는 것을 원칙으로 함(주민등록증, 운전면허증, 여권, 복지카드 등) - 가족관계증명서 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등 환자 본인과 가족관계 확인 가능한 서류
* 환자의 동의가 불가능한 경우 [사망, 의식불명, 행방불명, 의사무능력자 등]
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사망환자 |
의식불명 |
행방불명 |
의사무능력자 |
군인 |
구치소수감 |
관련서류 |
사망진단서 |
의식불명 판정진단서 |
법원의 실종선고 결정문 |
법원의 금치산선고 결정문 또는 의사무능력임을 증명하는 정신과전문의 진단서 |
병적증명서 |
수감증명서 |
공통서류 |
신청자신분증/가족관계증명서 |
- 친족이 없는 경우 : 환자의 형제, 자매 가능 (친족이 없을을 증명하는 서류 추가 제출 필요)
- 친족이 없음을 증명하는 확인서는 상단 커뮤니티 > 공지사항에서 다운받아 출력하셔서 사용하시거나 원무과에 비치되어 있습니다.
- 친족이 대리인에게 복위임 가능 (추가서류 : 친족과 대리인 간의 위임장, 대리인 신분증)
구분 |
신청자 신분증 |
환자 신분증 사본 |
가족관계증명서류 |
동의서 |
친족이없음을 증명하는 확인서 |
환자의 친족이 없는 경우 |
○ |
○ |
○ |
○ |
○ |
환자의 동의를 받을 수 없고 친족이 없는 경우 |
○ |
- |
○ |
- |
○ |
* 의무기록 열람 및 복사, 각종증명서 발급 절차 안내
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- 해당과 담당의사 또는 주치의사와 상담하여야 하므로 해당 진료과에 접수하여야 합니다. - 의무기록 열람 및 사본신청서 및 각종증명서 발급 신청서에 인적사항, 환자와의 관계, 주소, 목정 등을 정확하게 기재한 후, 서명 날인하여 담당의사 또는 주치의사의 서명을 받아야 합니다. - 의무기록사본 발급 및 각종 증명서 발급을 원하는 경우에는 사본발급 절차를 밟아야 합니다. - 위 표를 참고하시어 의무기록 열람 및 사본발급 신청자 구분 / 유형에 따른 구비서류를 반드시 지참하셔야 합니다.
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